Formularz dla organizatorów

I. DANE ORGANIZATORA

Pełna nazwa organizatora

Jednostka / dział (jeśli dotyczy)

NIP / REGON (jeśli dotyczy)

Ulica i nr

Kod pocztowy

Miejscowość

Osoba do kontaktu (imię i nazwisko)

Funkcja osoby do kontaktu

Telefon

Adres e-mail

II. DANE WYDARZENIA EDUKACYJNEGO

Pełny tytuł wydarzenia

Rodzaj wydarzenia

konferencja / kongres / zjazd

sympozjum / seminarium

warsztaty / szkolenie stacjonarne

webinar / szkolenie online / e-learning

inne

Zasięg wydarzenia

lokalne

regionalne

ogólnopolskie

międzynarodowe

Data / daty wydarzenia

Miejsce (miasto, kraj / platforma online)

Grupa docelowa (np. pielęgniarki POZ, pielęgniarki anestezjologiczne, położne, wszystkie pielęgniarki i położne)

Przewidywana liczba uczestników

do 50

51-150

151-300

powyżej 300

Sposób potwierdzenia uczestnictwa w wydarzeniu

lista obecności

logowanie

test końcowy

inne

III. PROGRAM I CELE EDUKACYJNE

Cel(e) edukacyjny(e) wydarzenia – krótki opis

Oczekiwane efekty uczenia się (co uczestnik będzie wiedział/umiał po zakończeniu)

Program szczegółowy (załącznik)

Oświadczam, że sponsorzy nie mają wpływu na dobór wykładowców, programu i treści wydarzenia

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych moich danych osobowych podanych przy składaniu wniosku o przyznanie punktów edukacyjnych organizatorowi wydarzenia. Podstawą przetwarzania danych w powyższym celu jest art. 6 ust. 1 lit. a RODO, tj. udzielona zgoda oraz art. 6 ust. 1 lit. f RODO, tj. prawnie uzasadniony interes administratora. Podanie danych jest dobrowolne, lecz ich niepodanie uniemożliwi rozpatrzenie wniosku. Możliwe jest wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych, co jednak nie będzie wpływało na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Pytania dotyczące ochrony prywatności w NIPiP można kierować do Inspektora Ochrony Danych NIPiP, pod adres iod@nipip.pl. Link do polityki ochrony prywatności

Oświadczam, że wszystkie dane oraz informacje przeze mnie złożone są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej wynikającej z podania danych nieprawdziwych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Oświadczenie składam dobrowolnie i ze świadomością jego skutków prawnych.